Analgetika
Periphere
Analgetika
antipyretische Analgetika
Salicylate: ASS, Diflunisal
p-Aminophenolderivate: Phenacetin,
Paracetamol
Pyrazolderivate: Metamizol, Propyphenazon, Phenylbutazon,
Oxyphenbutazon
Indikationen: Schmerzen,
Fieber, Prophylaxe KHK/ Thrombose
KI: Ulcus
ventriculi, Schwangerschaft (3. Trimenon)
Besonderheiten antipyretischer A.:
ASS besonders gut
antiphlogistisch, da selbst sauer
Paracetamol nicht
antiphlogistisch, da nicht ins Entzündungsgewebe
Metamizol höchste
analgetische und antipyretische Potenz der peripheren Analgetika + Spasmolyse,
aber NW: Agranulocytose
Diclofenac
potentes NSAID, aber starke
NW
Zentrale Analgetika:
Opiate: Substanzen,
die chemisch vom Opium abstammen
Opioide: Substanzen
mit morphinähnlichen Eigenschaften
Agonisten:
Sufentanil(+1000),
Remifentanil, Fentanyl, Alfentanil (+40), Buprenorphin, Levomethadon, Morphin,
Piritramid (Dipidolor®), Nalbuphin, Pentazocin, Codein, Pethidin, Tramadol,
Tilidin
Antagonisten:
Levallorphan, Naloxon, Naltrexon
Endogene Morphine » Endorphine = endogene Opioidpeptide in 3 Gruppen: Endorphine, Enkephaline, Dynorphine
Analgetische Potenz: relative Wirkstärke im Vergl. zu Morphin
Wichtig: Analgetische Potenz ist nicht die maximal
erreichbare Analgesie
Opioidrezeptoren:
Mü (m)
|
Kappa (k)
|
Sigma (s)
|
Delta (δ)
|
- supraspinale Analgesie
- Atemdepres.
- Miosis
- Euphorie
- Toleranz
- Abhängigkeit
- Obstipation
- Bradykardie
- Erbrechen
Agonisten:
Morphin, Fentanyl
Antagonisten:
Naloxon,
Pentazocin,
Nalbuphin
|
- spin. Analgesie
- Sedierung
- Miosis
- Dysphorie
Agonisten:
Dynorphin,
Pentazocin, Nalbuphin
Antagonisten:
Naloxon, Naltrexon,
Buprenorphin
|
- Kreislaufstim.
- Mydriasis
- Toleranz
- Dysphorie/
Halluzinationen
|
- stressinduz. + spinale Analgesie
- Atemdepression
- Toleranz
- Hypotension
Agonisten:
Leu-Enkephalin,
ß-Endorphin
Antagonisten:
Naloxon,
Naltrexin
Buprenorphin
|
Klassifikation
reine
Agonisten:
- m-Rezeptor: hohe Affinität + intrins. Aktivität (Analgesie, Atemdepression, Suchterzeugung)
- k-Rezeptor: geringe Affinität (Sedierung)
- keine Affinität zum s-Rez. ® keine Kreislaufstimulation
- gemischte Agonisten-Antagonisten:
- m-Rezeptor: hohe Affinität, aber sehr geringe intrins. Aktivität (m-Antagonist)
- k-Rezeptor: Affinität und intrins. Aktivität hoch (k-Agonist)
- s-Rezeptor: agonistische Wirkung
- Partialagonisten:
- m-Rezeptor: höhere Affinität bei geringerer intrins. Aktivität als Morphin
- reine Antagonisten:
- m-, k-, s-, δ-Rezeptoren: Kompetetiver Antagonist
Agonisten:
a) Morphin
Wirkung, NW: Analgesie,
Sedierung, antitussiv, Atemdepression, Miosis, Euphorie, Toleranz,
Abhängigkeit, Übelkeit, antiemetisch, Hirndruckanstieg, Muskelrigidität,
zentrale Sympatholyse
Indikation: schwere
Schmerzzustände
KI: Ateminsuffizienz,
Asthma bronchiale, akute Pankreatitis
Intox: Trias:
Atemdepression, Koma, Miosis
Therapie:
Antagonisierung mit Naloxon
b) Fentanyl
Wirkung, NW: 125-fach
höher als Morphin, Kumulation, Bradykardie, Hypotonie
Indikation: Analgetikum
in Anästhesie + Intensivmedizin, große therap. Breite
Gemischte Agonisten-Antagonisten
·
Antagonist am m-Rez.:
® gering: supraspin. Analgesie, Atemdepression und Euphorie
·
hohe intrins.
Aktivität am k-Rez.: ® deutlich: spinale Analgesie, Sedierung
·
substanzspezifische
Wirkung am s-Rez.: ® Kreislaufstim., Dysphorie, Hallus
Nalbuphin, Pentazocin, Tilidin
Partialagonisten
·
sehr hohe
Affinität zum m-Rez. ® Analgesie, Atemdepression, Suchtpotential
·
keine Wirkung am s-Rez.
® keine Kreislaufstim., keine Dysphorie
Buprenorphin, höchste Rezeptoraffinität aller Opioide + längste
Wirkdauer, weder durch Angonisten noch durch Antagonisten zu verdrängen.
Opioidantagonisten
Naloxon
Wirkung: kompetitive
Hemmung aller Opioidrezeptoren
NW: akutes Entzugssyndrom, überschiessende
Reaktion
Indikation: opioidbedingte
Atemdepression ® Titration
In der chron. Schmerztherapie dosiert
man nicht nach Bedarf, sondern nach Schmerzplan.
Migränetherapie
5-HT-Rezeptorangonisten: (Sumatriptan, Naratriptan,
Rizatriptan, Zolmitriptan, Eletriptan)
Wirkung: Hemmung
einer perivaskulären aseptischen Entzündung im Bereich der Duraarterien
NW: koronare
Ischämien
Indikation: akute
Migräneanfälle
KI: KHK,
Schwangerschaft
Antirheumatische Basistherapie
Gold (Basistherapie),
Chloroquin, D-Penicillamin, Sulfasalazin, Leflunomid, Etanercept, Infliximab
Arzneistoffe zur Behandlung der Gicht
akut: Unterdrückung der Entzündungsreaktion (Indometacin,
Phenylbutazon, Clochicin)
Dauerbehandlung:
Urikostatika
» Hemmung der Harnsäurebildung (Allopurinol)
Urikosurika
» Steigerung der Harnsäureausscheidung (Probenecid, Benzbromaron,
Sulfinpyrazon
Warum können COX-Hemmer zu einer akuten
Niereninsuffizienz führen?
„Analgetika-Niere“
Eliminationskinetik 0.
Ordnung
Rückresorption aus dem im
distalen Tubulus meist saurem Harn à Kumulation
Nennen Sie von den angeführten Pharmaka
a) Wirkmechanismus
b) Wirkprofil
Wirkmechanismus
|
Wirkprofil
|
|
Celecoxib
|
selektive COX-2-Hemmung
|
analgetisch
antiphlogistisch
|
Paracetamol
|
reversible Hemmung der COX
I (und in hohen Dosen II)
|
analgetisch
antipyretisch
|
Ibuprofen
|
nicht-selektive COX-Hemmung
|
analgetisch
antiphlogistisch
|
Acetylsalicylsäure
|
Acetylierung der COX I (und
II)
|
analgetisch
antipyretisch
|
a) Wie unterscheidet sich Paracetamol
hinsichtlich der Wirkungsqualität im Vergleich zu Acetylsalicylsäure?
b) Begründen Sie ihre Antwort.
zu a)
|
Paracetamol:
analgetisch, antipyretisch, nicht antiphlogistisch
Acetylsalicylsäure: analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch
|
zu b)
|
ASS erst in hohen Dosen
antiphlogistisch (4-8 g)
Paracetamol in hohen Dosen
stark hepatotoxisch, daher kein Einsatz als Antiphlogistikum
|
Wie unterscheidet sich Rofecoxib von Acetylsalicylsäure hinsichtlich
a) der Spezifität des molekularen
Angriffspunktes und
b) ihrer unerwünschten Wirkungen?
zu a)
|
ASS ist ein COX I- und nur
in hohen Dosen COX II-Hemmer
Rofecoxib ist ein
selektiver COX II-Hemmer
seit 2004 ist Rofecoxib
nicht mehr im Handel erhältlich
|
zu b)
|
ASS: Einsatz zur
Verringerung kardiovaskulärer Beschwerden (Thrombozytenaggregationshemmer)
Rofecoxib: erhöhte Gefahr
kardiovaskulärer Beschwerden (Herzinfarkt, Apoplex)
|
a) Welche zusätzliche Wirkung hat Metamizol, neben der
analgetischen Wirkung?
b) Welche schwerwiegende UAW (Risiken)
können mit der Anwendung von Metamizol auftreten?
c) Wie ist der Wirkmechanismus von
Metamizol?
zu a)
|
Spasmolytikum
|
zu b)
|
Agranulozytose
Urtikaria
Schock
|
zu c)
|
reversible Hemmung der COX
I und II
|
a) Erklären Sie d. Wirkmechanismus d. nichtsteroidalen
Analgetika/Antipyretika/-phlogistika (NSAIDs).
b) Welche Nebenwirkungen lassen sich
daraus ableiten?
zu a)
|
·
Hemmung der COX
I und II
·
Synthesehemmung
von Prostaglandinen und Thromboxanen
|
zu b)
|
·
Magen:
ulzerogene wirkung, da die Protektion durch Prostaglandine entfällt
·
Blut:
Gerinnungshemmung durch Mangel an Thromboxan (Blutungsneigung)
·
RAAS-Beeinflussung
(Na+-Retention, Ödembildung)
|
Nennen Sie jeweils drei zentrale und
periphere Nebenwirkungen von Morphin.
zentral
|
peripher
|
·
Hemmung des
Atemzentrums
|
·
Obstipation
|
·
Erregung des
Brechzentrums
|
·
Harnverhalt
|
·
Hirndruckanstieg
|
·
Sekretstau im Pankreas
|
Nennen Sie klinische Anwendungsgebiete für die unten
genannten Liganden an Opioidrezenporen.
Wirkstoff |
klinische
Anwendung bei
|
Morphin (p.o., Retardform)
|
·
starke
Schmerzen
|
Levomethadon (p.o.)
|
·
starke
Schmerzen
·
Substitutionstherapie
bei Opioid-Abhängigkeit
|
Naloxon (i.v.)
|
·
Antidot bei
Opioid-Intoxikationen
·
Opioid-bedingte
Atemdepression
|
Fentanyl
|
·
i.v.-Narkoseeinleitung
|
Geben Sie für folgende Opioide an, ob sie agonistisch
(Ag), antagonistisch (Ant) oder partiell-agonistisch (pAg) an Opioidrezeptoren
wirken (bitte ankreuzen). Machen Sie weiterhin Angaben zur analgetischen Potenz
(keine, niedrig, hoch, sehr hoch) und zu typischen Indikationen.
Substanz |
Ag
|
Ant
|
pAg
|
analget.
Potenz
|
Indikation
|
Morphin
|
X
|
sehr hoch
|
starke Schmerzen
|
||
Naloxon
|
X
|
keine
|
opioidbedingte
Atemdepression
|
||
Codein
|
X
|
keine
|
Reizhusten
|
||
Pentazocin
|
X
|
hoch
|
starke Schmerzen
|
||
Levomethadon
|
X
|
hoch
|
Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit
|
||
Fentanyl
|
X
|
sehr hoch
|
i.v.-Narkoseeinleitung
|
||
Loperamid
|
X
|
gering
|
Diarrhoe (ohne bakt.
Toxine)
|
||
Buprenorphin
|
X
|
sehr hoch
|
starke Schmerzen
|
a) Was sind typische Symptome einer Morphin-Intoxikation?
b) Womit kann sie behandelt werden?
zu a)
|
·
Trias: Koma,
Atemdepression, Miosis (Cave: Mydriasis bei Hypoxie)
|
zu b)
|
·
Naloxon
|
Paracetamol ist ein häufig eingesetztes und rezeptfrei
erhältliches Medikament.
a) Welche Wirkkomponenten hat
Paracetamol?
b) Welches Organ ist bei der akuten Intoxikation
mit Paracetamol besonders gefährdet?
c) Welcher Mechanismus liegt dieser
Organschädigung zugrunde?
d) Durch welches Antidot können Sie der
Organschädigung entgegenwirken?
e) Erläutern Sie den Mechanismus der
Antidotwirkung.
zu a)
|
·
analgetisch
·
antipyretisch
|
zu b)
|
·
Leber, durch
einen lebertoxischen Metaboliten
|
zu c)
|
·
dieser
Metabolit wird beim Abbau sofort durch SH-Gruppen (Glutathion) inaktiviert
·
bei
Überdosierung liegt ein SH-Gruppen-Mangel vor
·
keine
Inaktivierung möglich, der Metabolit kumuliert
|
zu d)
|
·
Acetylcystein
(SH-Gruppen-Spender)
|
zu e)
|
·
Acetylcystein
hat viele SH-Gruppen
·
diese können
den toxischen Metaboliten inaktivieren
|
Das
WHO-Stufenschema zur Behandlung von Patienten mit Tumorschmerzen hat sich
auch in der alltäglichen Schmerzpraxis bewährt. Je nach Intensität, Qualität
und Lokalisation der Schmerzen werden inzwischen 4 Stufen der Therapie
unterschieden, wobei immer die nächst höhere Stufe indiziert ist, wenn die
erforderliche Wirkung nicht ausreicht. Die 4. Stufe beinhaltet die
weiterführende Behandlung als Ergänzung bzw. Weiterentwicklung des bisherigen
Therapieschemas.
|
Beispiele für Nichtopioide.
|
Zur Analgesie bei mäßigen Schmerzen stehen
Nichtopioid-Analgetika zur Verfügung. Beispiele hierfür sind: ASS bei
entzündlichen oder knochenmetastasenbedingten Schmerzen. Metamizol bei
viszeralem Schmerz. NSAR bei muskulären oder schwellungsbedingten Schmerzen. Paracetamol
bei schwachen Schmerzen oder bei bestehender. Kontraindikation für eines der
zur Verfügung stehenden Nichtopioid-Analgetika.
|
Erste Kombinationen sind möglich.
|
Die Stufe 2 beinhaltet Kombination von schwachen,
niedrigpotenten Opioidanalgetika, die nicht der BtMVV unterliegen, mit
Nicht-Opioidanalgetika. Hier stehen schwach wirksame Opioide mit etwa
gleich starker Wirkung zur Verfügung: Codein, retardiertes Tilidin/Naloxon
(Tilidin mit Naloxonzusatz) oder Dextropropoxyphen.
|
BtMVV pflichtige Medikamente.
|
Hinweis: Codein und Dihydrocodein sind seit dem 01.02.98 BtMVV pflichtig, wenn
sie Drogenabhängigen verordnet werden. Dabei ist es egal, bei welcher
Indikation, also nicht nur, wenn es um eines Substitution geht.
|
Stark wirksame Opioide.
|
Ist mit der Kombination eines Nichtopioids plus eines
schwach wirksamen Opioids keine zufrieden stellende Wirkung zu erzielen, wird
in der dritten Stufe das schwachwirksame gegen ein starkwirksames Opioid
ausgetauscht, etwa Morphin, Fentanyl, manchmal auch Methadon oder
Buprenorphin, und andere morphinverwandte Substanzen wie Oxycodon oder
Hydromorphon.
|
Morphintropfen
|
Pat., die nicht gut schlucken können, erhalten Morphin als
Tropfen /Trinkgranulat.
|
M. ist generell BtMVV pflichtig.
|
Alle o.a. Opioide unterliegen in Deutschland generell der BtMVV.
|
Weiterführende Behandlung:
|
Stufe 4 beinhaltet die weiterführende Behandlung. Hier
sind die invasiven Verfahren und die nicht-invasiven Verfahren als
Modifizierung des alten Schemas aufgeführt.
|
Invasiv:
|
Beispiele hierfür sind: Invasiv: subcutan, intravenös,
peridural, intrathekal und intraventrikulär (Morphin)
|
Nicht-invasiv:
|
Nicht -invasiv: Fentanyl transdermal mittels Pflaster, das
etwa alle drei Tage gewechselt wird.
|
Verbesserte Hygiene:
|
Zur Verbesserung der Hygiene dient die Implantation eines
Katheders oder einer Zuspritz- oder Portkammer, bzw. tragbare,
computergesteuerte Pumpen, die die Injektion des Analgetikums übernehmen.
|
Auch in dieser Stufe werden Nichtopioide in der
Kombination verabreicht.
|
|
Medikamente und mehr.
|
Auf jeder Stufe können ergänzende Therapieverfahren und
Coanalgetika auch in Kombinationen untereinander eingesetzt werden.
|
Eine interdisziplinäre Schmerztherapie bietet
verschiedene Möglichkeiten.
|
Dazu gehören unter anderem: TENS, Krankengymnastik,
Psychotherapie, Schmerzbewältigungsverfahren,
Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide, Bisphosphonate, Calcitonin,
Neuroleptika, Laxantien, Antiemetika, Antihistaminika, Bestrahlung,
Chemotherapie.
|
Beeinflussung der Hämostase:
Beeinträchtigte
Gerinnungsfaktoren
|
ATIII-abhängig
|
Antidot
|
|
Unfraktioniertes Heparin
|
Xa
|
Ja
|
Protamin
|
LMW-Heparin (Enoxa-, Nadro-, Reviparin)
|
Xa
|
Ja
|
Protamin
|
Hirudin (Lepi-, Desidurin)
|
Xa
|
Nein
|
Hämofiltration,
-dialyse
|
Cumarine (Warfarin, Phenprokumon)
|
1972, Protein C/S
|
Nein
|
Vitamin K1
|
Thrombozyten-Aggregationshemmung
Pharmakon
|
Molekularer
Wirkmechanismus
|
ASS (100mg)
|
Hemmt COX-1 der Plättchen irreversibel
à
keine Thromboxan A2-Synthese
|
Thienopyridine: Clopidogrel, Ticlopidin
|
Nicht kompetetive,
irreversible Antagonisierung des P2Y12-ADP-Rezeptors à keine Bindung von Fibrin/vWF möglich
|
Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban
|
GP-IIb/IIIa-Antagonisten
|
Cumarine
|
Hemmung der VitK-abhängigen
Glutamat-Carboxylierung von Gerinnungsfaktoren 1972/Protein S/C
|
Analgetika unterschiedlicher Wirkungen
Pharmakon
|
Wirkqualitäten
|
UAW
|
Paracetamol
|
Analgetisch,
antipyretisch
|
Bei Überdosierung
hepatotoxisch, Zellnekrose durch SH-Gruppen-Bindung
|
Acetylsalicylsäure
|
Antipyretisch,
analgetisch,
antithrombotisch,
antiphlogistisch
|
GIT-Störungen: Erbrechen,
Nausea, Ulcera (NSAID!), Reye-Syndrom, Überempfindlichkeitsreaktionen
|
Metamizol
|
Analgetisch,
antipyrestisch,
spasmolytisch
|
Agranulocytose, Schock
|
Diclofenac
|
Analgetisch,
antipyretisch,
antiphlogistisch
|
Serumtransaminasen steigen,
GIT-Störungen
|
Applikationsformen von Pharmaka, die am
Opiat-Rezeptor angreifen
Sublingual/
buccal
|
Oral
|
Perkutan/
transdermal
|
Parenteral
|
|
Heroin
|
r
|
|||
Naloxon
|
r
|
|||
Methadon
|
r
|
r
|
||
Buprenorphin
|
r
|
r
|
||
Fentanyl
|
r
|
r
|
||
Pethidin (Dolantin®)
|
r
|
r
|
||
Morphin
|
r (Retardform)
|
r
|
||
Piritramid (Dipi®)
|
r
|
Vergleich von Buprenorphin und Morphin:
Bei Buprenorphin wird keine
maximal analgetische Wirkung erreicht!
Grund:
partieller µ-Antagonist/-Agonist à Glockenförmige Dosis-Wirkungs-Kurve à wird das Wirkungs-maximum einmal erreicht, führt jede
weitere Dosissteigerung zur Abnahme des Effekts
Antidot:
Doxapram
Toleranzentwicklung gegenüber den Morphinwirkungen ist unterschiedlich!
Rasche Toleranzentwicklung:
Analgesie
Geringe Toleranzentwicklung:
Obstipation, Atemdepression
Grund:
Entkopplung der Rezeptoren von der Adenylatcyclase?
Opioide
|
|||||
Substanz
|
Ag
|
Ant
|
Ag/
Ant
|
Analgetische
Potenz
|
Indikation
|
Morphin
|
r
|
Hoch
|
Schmerzbehandlung
|
||
Naloxon
|
r
|
Keine
|
Überdosierung von Morphin =
Antidot
|
||
Codein
|
r
|
Mittel
|
Antitussivum, Analgetikum
|
||
Apomorphin
|
r
|
?
|
Emetikum, Morbus Parkinson
|
||
Loperamid
|
r
|
Keine
|
Diarrhö
|
||
Buprenorphin
|
r
|
Hoch
|
Schmerzbehandlung (Antidot
= Doxapram)
|
||
Levomethadon
|
r
|
?
|
Substitutionstherapie
|
||
Fentanyl
|
r
|
Hoch
|
Operative Eingriffe (auch
als TTS aKa Transdermales Therapeutisches System verfügbar)
|
Wirkmechanismus
|
Wirkungsqualitäten
|
Indikation außer
Schmerz-/ Fieber
|
|
Acetyl-
salicylsäure
|
Irreversible Hemmung der
COX
|
analgetisch, antipyretisch,
-thrombotisch,
-phlogistisch
|
Sekundärprophylaxe
eines Herzinfarktes
|
ASS-Gabe im letzten
Trimenon der Schwangerschaft gegen
Kopfschmerzen sinnvoll?
NEIN!
Geburtsverzögerung,
Erhöhung des Blutverlustes unter der Geburt, vorzeitiger Verschluss des
Ductus arteriosus botalli
|
Therapie der akuten Gicht
- NSAR werden bevorzugt
eingesetzt wegen großer therapeutischer Breite
- Colchicin als
Reservetherapeutikum bei Nichtansprechen auf NSAR´s
Prophylaxe eines Gichtanfalls
(chronische
Gicht)
Uriokstatika:
Hemmstoffe der Xanthinoxidase: Allopurinol, Oxipurinol
Urikosurika:
Benbromaron, Probenecid, Sulfinpyrazon
unselektiver
COX-Hemmer
|
COX-2-spezifischer
Hemmer
|
ASS, Ibuprofen, Diclofenac,
Indometacin, Piroxicam, Phenylbutazon
|
Meloxicam, Refecoxib,
Celecoxib, Parecoxib, Valdecoxib
|
ASS
|
||
Dosis
|
Erwünschte
Arzneimittelwirkungen
|
|
50-100mg/d
|
Thrombozyten-Aggregationshemmung
|
|
500-1000mg/d
|
antipyretische,
analgetische Wirkung
|
UAW bei täglicher Einnahme: Blutungsneigung, ulcerogene
Wirkung, Auslösen von Asthmaanfällen bei prädisponierten Patienten
|
5g/d
|
antiphlogistische Wirkung
|
|
> 10g/d
|
TOXISCH!
Symptome: Salicylismus
(Schwindel, Ohrensausen, Hyperventilation, Verwirrtheitszustände)
Hyperventilation mit
anfangs Alkalose und später metabolischer Azidose
Delirien, Koma, Atemlähmung
|
Substanz
|
Ag
|
Ant
|
pAg
|
analgetische
Potenz
|
Indikation
|
Morphin
|
r
|
hoch (1)
|
schwere Schmerzen
|
||
Naloxon
|
r
|
--
|
Antidot bei
Morphinvergiftung
|
||
Codein
|
r
|
gering (0,2)
|
Antitussivum
|
||
Pentazocin
|
r
|
gering (0,3)
|
geringes Suchtpotential!
Akute Pankreatitis
|
||
L-Methadon
|
r
|
?
|
Substitutionstherapie
|
||
Fentanyl
|
r
|
hoch (125)
|
operative Eingriffe
|
||
Loperamid
|
r
|
--
|
Diarrhö
|
||
Buprenorphin
|
r
|
nach 6h Wirkungsverlust!
Hoch (30-40)
|
Tumor-, post-OP-,
Posttrauma-Schmerzen
|
Gallengangskolik:
- Nitroglycerin schnell wirksam
- Buscopan als M-Antagonist
- Analgetika wie Metamizol, Pentazocin, Pethidin
Einsatz von Levomethadon zur
Substitution:
- Fast 100%ige orale Bioverfügbarkeit
- Extrem lange Plasmahalbwertzeit
- Hohe 90%ige PPB
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